Pathologies articulaires et traumatiques du voyageur au long cours

par erwan dans Santé en voyage 27 janv. 2014 mis à jour 01 févr. 2014 5322 lecteurs Soyez le premier à commenter (partager)

Comment traiter les traumatismes en général en milieu isolé ?

Texte et photos : Hervé Bouchet, médecin urgentiste
Photos cheval et vélo : Carnets d'Aventures (CA n°4) en Mongolie
Article publié dans Carnets d'Aventures n°21

Pour info : à lire aussi (du Dr Hervé Bouchet) : l'article "La pharmacie de voyage" publié dans Carnets d'Aventures n°25, spécial Année Sabbatique.

C’est parti pour un tour du monde ou un trekking dans une région isolée du globe. Tout est prévu, organisé, préparé avec soin mais soudain c’est l’accident ! Comment les éviter, comment les prendre en charge ? Ce dossier est un premier pas. Nous nous limitons cependant aux préventions et à la prise en charge de traumatismes simples pouvant être gérés avec du matériel simple et limité que tout voyageur peut ou doit avoir avec lui.

La prévention

La meilleure solution est de s’entraîner progressivement et régulièrement. Avant le départ évidemment mais aussi les premiers jours et premières semaines. Lors d’une traversée d’un pays ou continent, il est simplement conseillé d’adapter les étapes des premiers jours. Le corps s’habitue progressivement à un rythme, à un effort prolongé. Ensuite, ne jamais oublier les boissons. Enfin, les temps de repos avec un bon sommeil sont primordiaux pour éviter la fatigue chronique. Également, profiter du voyage pour ne pas abuser de nicotine et d’alcool…

Dr playmo

Les articulations

Comment marche une articulation ? Les os forment la charpente du corps humain. Entre chaque os, une articulation plus ou moins mobile permet les mouvements. Pour maintenir les os en place, il existe des ligaments. En cas de distension voire rupture des ligaments, nous avons une entorse. En cas de rupture complète, il peut également y avoir une luxation de l’articulation. Également, l’articulation peut se remplir de liquide : c’est un épanchement du sang en cas de traumatisme, des sérosités en cas d’inflammation sur un effort trop violent ou prolongé ou encore du liquide infecté (plaies). Un ligament cicatrise en 3 semaines au minimum.

LES MUSCLES

Pour la mobilité de ces articulations, il faut un moteur : le muscle. Ces derniers sont attachés aux os par les tendons. Pour le muscle, les pathologies courantes sont :

La crampe : c’est une contraction prolongée involontaire du muscle. Totalement bénin, c’est en revanche suffisamment douloureux pour bloquer l’activité. La prévention est un entraînement adapté, des boissons, et éviter la contraction prolongée (les jambes dans un canoë par exemple). Le traitement passe par l’étirement du muscle : très douloureux au départ, c’est cependant la seule méthode efficace.

Les courbatures : il s’agit de microlésions du muscle dues à un effort prolongé ou trop important. La prévention passe également par un entraînement adapté, progressif, et des boissons abondantes. Le traitement efficace est un bain d’eau chaude. (Attention de ne pas confondre avec une tendinite ou entorse qui demande l’inverse : cf. plus loin). Pour les voyageurs au long cours, c’est rarement le problème. Le corps est de plus entraîné. L’apparition de courbatures après plusieurs semaines témoigne d’un changement de rythme ou de signe de fatigue (déshydratation, trouble alimentaire). Sinon, un voyageur en forme ne devrait plus souffrir de courbatures.

Les contusions : il s’agit d’un écrasement du muscle : chute, choc.

Élongations et « claquage » : c’est un muscle qui est trop tendu en cas d’élongation, la complication est alors le claquage qui correspond au déchirement de quelques fibres musculaires. Si c’est le muscle complet, il y a alors rupture. Douloureux à extrêmement douloureux, la prévention passe au bon réglage du matériel, et une fois de plus à un entraînement adapté.

LES TENDONS

Ils relient le muscle à l’os. Ce sont les amarres du muscle. Les tendons ne sont pas vascularisés. Ce sont des « cordages » qui coulissent dans des gaines jusqu’au point d’amarrage. Parfois ces tendons sont très longs. Cela permet d’avoir un moteur (muscle) à distance du point d’insertion : exemple le tendon d’Achille qui relie les muscles du mollet au pied.
La tendinite est une inflammation du tendon. C’est l’échauffement de la corde qui s’abîme. Cette corde étant emprisonnée dans une gaine rigide, l’inflammation, l’œdème réactionnel est compressif et cela majore la douleur. La tendinite est donc différente de l’entorse qui concerne les ligaments. Les tendons sont lésés soit suite à un traumatisme et souvent associé à une entorse, mais aussi et surtout lors d’un effort inadapté ou trop important. C’est aussi la cause majeure des douleurs des sportifs (le fameux tennis-elbow du tennisman : la douleur du tendon du coude suite à des matchs avec une raquette trop tendue ou un jeu avec un adversaire trop fort). Pour le voyageur, on trouve les tendinites des cyclistes à cause d’un vélo mal réglé. Sournoisement, c’est progressivement, parfois sans douleur qu’une tendinite s’installe. Après quelques jours dans des positions vicieuses sur un vélo, le cycliste présente une petite douleur qui s’accentue chaque jour si aucun réglage n’est fait. La complication est la rupture du tendon. C’est le déchirement plus ou moins complet de la corde. Le muscle n’est plus relié à l’os, l’articulation devient immobile.

LES OS

Ils sont la charpente. Ça tient ou ça casse ! La fracture déstabilise toute la structure et nous parlons d’impotence fonctionnelle. Il est impossible de marcher avec une fracture. Elle est soit fermée soit ouverte. Dans le deuxième cas, c’est une urgence. Une fracture ouverte est associée à une plaie de la peau. Elle est créée par l’os cassé qui déchire la peau ou par le choc sur le membre. Parfois les os sortent. En zone isolée, il faut envisager le retour le plus rapidement possible vers une zone civilisée. En attendant il faut immobiliser, introduire une antibiothérapie associée à des pansements stériles et la désinfection de la plaie.
La fracture est compliquée lorsqu’il existe des lésions de nerfs (troubles de la sensibilité) ou des vaisseaux avec troubles de la vascularisation de la partie distale du membre (en résumé c’est la M…).

En Pratique

Revenons maintenant au terrain. Perdu au milieu de rien, dans un paysage grandiose accentué par cette impression de grande solitude. Vous voilà seul au monde et finalement n’est-ce pas ce que nous recherchons tous ?... Mais soudain, c’est le drame et cette grande solitude devient infinie. Sans s’improviser médecin, nous allons reprendre chaque articulation pour adapter la prise en charge aux compétences non médicales et trouver la solution pour soigner et/ou évacuer le patient vers une structure où un médecin complétera le diagnostic et débutera un traitement vraiment adapté.

Principes de traitement des tendinites, entorses et des traumatismes en général

International et reconnu par tous : c’est le protocole GREC (glace, repos, élévation, et compression).

La glace, c’est l’application de froid (de la neige, de l’eau froide, de la glace) sur la zone lésée. Cette application ne doit pas être douloureuse (ne pas créer des gelures avec la glace !) et elle peut être répétée toutes les heures, à volonté.

Le repos c’est la meilleure antalgie !! La fracture osseuse est immédiatement soulagée lors de l’immobilisation. C’est le mouvement des morceaux d’os qui font mal. Un os en lui même n’est pas innervé. Il ne fait pas mal, seul les nerfs touchés par le frottement des os font mal. Pour les tendinites ou entorses, les tendons ou ligaments lésés entraînent une inflammation. Le repos permet la diminution de cette inflammation, il évite également l’aggravation des lésions. Une entorse immobilisée reste douloureuse mais ce repos contribue grandement au mécanisme de réparation. Il faut 3 semaines pour un tendon ou un ligament pour cicatriser ! Vouloir partir à tout prix 5 jours après une entorse est donc un facteur majeur de récidive de lésions du ligament !

Élévation, la réaction inflammatoire entraîne un œdème. Il peut être limité par le maintien légèrement surélevé du membre. C’est surtout efficace pour limiter la douleur la nuit. La compression prévient également l’œdème réactionnel. Mais cette pression doit être adaptée et variable avec l’évolution des symptômes. Il ne faut pas bloquer la vascularisation ou l’innervation en comprimant nerfs et vaisseaux.

Les médicaments
Associé à ces méthodes simples, un antalgique est le traitement de base. Le paracétamol par exemple. Il ne faut pas utiliser d’aspirine car elle favorise les saignements. Un anti-inflammatoire a également sa place (AINS1).

(Ndlr : nous avions publié, dans notre hors-série « Année Sabbatique, Mode d’Emploi » maintenant épuisé, un article pratique sur le contenu de la pharmacie de voyage du Dr Hervé Bouchet. Nous publierons dans les prochains mois une toute nouvelle version de ce hors-série avec un dossier médical).
Le paracétamol (Dafalgan2, Doliprane, Efferalgan, etc.) posologie 1g. Maximum 6g/jour soit un toutes les 4h. L’avantage, c'est qu’il y a peu de contre-indication sauf des allergies connues. Et en général, le produit est bien supporté.
Le tramadol (Ixprim, Contramal) est un médicament avec du paracétamol + du tramadol à utiliser sur les douleurs intenses (à ne pas cumuler avec le paracetamol) : 2cp/prise. Antalgique de niveau 2 (le niveau 3, c’est la morphine qui n’est pas accessible à un non-médecin). Il est à noter une possible baisse de la vigilance avec le tramadol. Il convient donc de ne pas conduire ou faire une activité demandant une grande attention (éviter par exemple de prendre un comprimé et poursuivre une descente technique à VTT).
Un anti-inflammatoire peut être associé à ces antalgiques. Les AINS par exemple (Voltarène, etc.) ; adapter la posologie au médicament, avec en général 2 voire 3 prises /jour. Il est conseillé de prendre ce traitement pendant le repas afin d’éviter des lésions de la muqueuse digestive. En commentaire, il paraît qu’il ne faut pas manger lorsque nous sommes blessés ! C’est vrai, mais uniquement lorsqu’il est prévu de se faire opérer dans les 6h. Ce qui, vu la situation, ne sera pas le cas ! Au contraire, un blessé qui nécessite 3 jours d’évacuation doit continuer à boire et manger (sauf si trouble de la vigilance, évidemment).
Enfin, éventuellement, les corticoïdes ont leur place dans les traumatismes importants.

L’immobilisation
C’est indispensable et surtout extrêmement efficace pour lutter contre la douleur (surtout pour la fracture, comme nous l’avons dit).
Comment faire ? Voici une approche « roots » des méthodes sur le terrain, et surtout la position idéale à respecter pour ne pas aggraver les lésions.

Le membre supérieur

Les doigts
Un doigt s’immobilise en accrochant 2 doigts ensemble (un sain et un lésé). Le doigt sain sert ainsi d’attelle au deuxième.

attelle doigt
Cas particulier de la luxation de doigt : c’est la déformation très nette avec l’impossibilité de bouger le doigt. Le doigt est en marche d’escalier. SI vous êtes perdu au milieu du désert, il peut être conseillé de déluxer l’articulation sur place. C’est simple, il faut tirer dessus ! Impressionnant, ce n’est pas douloureux et surtout cela soulage tout de suite. Le doigt sera ensuite immobilisé comme indiqué ci-dessus. Si cela craque ou que c’est extrêmement douloureux, c’est probablement cassé ! Dans ce cas, attelle de doigt et évacuation.

La main et le poignet
Il s’agit d’articulations difficiles avec de nombreux os. Après un traumatisme, un œdème important apparaît et le diagnostic est parfois difficile (même pour un professionnel). Pour immobiliser le membre, le plus simple et de mettre la main autour d’une balle ou boule de papier et d’apposer un bandage autour. Ainsi vous respectez ce que nous appelons la position de fonction. C'est-à-dire la position dans laquelle les tendons et ligaments sont spontanément au repos. Immobilisé ainsi, la douleur devrait s’atténuer et vous pouvez envisager le rapatriement tranquillement.

boule dans la main

L’avant-bras et bras
Le membre doit être posé sur une attelle (en bois, un journal en forme de gouttière, une attelle sams splint).
L’avantage des os longs, c’est que si c’est cassé c’est évident ! L’immobilisation est vraiment indispensable et si la déformation est trop importante, il faut s’assurer que le patient ne présente pas de déficit sensitif et vasculaire (en résumé : sensibilité et coloration du membre en aval de la fracture).

attelle bras CA


Réaligner une fracture est un geste médical douloureux qui nécessite des compétences de professionnel. Seul au monde, cela peut être réalisé au mieux sur le terrain si l’évacuation le nécessite. Un antalgique puissant sera administré plusieurs minutes avant le geste.

attelle bras poignet

Le coude
La meilleure position pour un coude lésé est le bras en position de « coude au corps » à 90°. Un t-shirt rabattu et fixé ou un bandage autour du cou permettent de limiter les mouvements.

bras en écharpe

L’épaule
Le problème majeur de cette articulation est sa relative fréquence à se luxer en cas de traumatisme. C’est un geste médical de réduire une luxation. Mais si vous devez partir en région très isolée et pendant une longue période, ce geste de réduction est enseigné dans des formations spécialisées de premiers secours (comme à l’IFREMMONT3 par exemple).
Si vous ne savez pas faire, ne le faites pas et immobilisez l’épaule comme vous pouvez en soulageant le poids du bras (cf. schéma du coude).
Un sac à dos sous l’aisselle permet de maintenir le bras dans une position antalgique.

sac position antalgique

Le membre inférieur

Le problème majeur d’un traumatisme du membre inférieur, c’est qu’en plus de l’immobilisation, il va falloir porter la victime.

La cheville
Une cheville lésée doit être immobilisée à 90° (position « naturelle » : le pied à 90° de la jambe). Tous les moyens sont bons. Il est cependant important si vous utilisez du strap de ne pas trop serrer l’articulation. L’œdème réactionnel est parfois très important. L’attelle sam splint est très efficace.

cheville sam splint

sam splint

La jambe (tibia péroné) et la cuisse (le fémur)
Comme le bras, c’est l’immobilisation comme vous pouvez qui prime. Dans les petits trucs de terrain, vous pouvez utiliser vos bâtons de marche comme attelle. Enroulé dans une manche de veste pour amortir l’ensemble et positionné de chaque côté du membre.

attelle jambe
Également, sur une fracture et avant de l’évacuer, le membre peut être mis en très légère traction afin d’éviter la contraction des muscles et ainsi la rétraction du membre distal en amont (ça fait très mal). Pour cela, utiliser la cheville et le bâton pour adapter cette traction (cf. photos).

attelle jambe avec bâton

attelle baton


À noter : le risque majeur d’une fracture de fémur est le saignement important dans la cuisse. Il n’y a malheureusement pas grand-chose à faire sur le terrain sauf respecter au maximum l’immobilisation et le protocole GREC.

En cas de fracture ouverte c’est une urgence vitale !

Le genou
Il doit également être immobilisé avec un angle de 5° environ. Essayez de maintenir une jambe tendue pendant quelques minutes et vous constaterez que c’est douloureux ! Ainsi, ne pas oublier ces quelques degrés de flexion avant d’immobiliser la jambe de votre victime.

Le bassin
S’il y a fracture de bassin, c’est que vous devez faire face à un traumatisme très violent. Nous rentrons dans le cadre de gestion de polytraumatisé. Il est vrai que perdu au fin fond de la Mongolie, à part le brancardage, le cierge et l’évacuation rapide il n’y a pas grand-chose à faire !!!

Le rachis
Toute lésion ou tout traumatisme du dos doivent être pris au sérieux. Le risque majeur est une lésion de la colonne vertébrale. Le signe d’alerte est l’apparition de trouble sensitif, moteur des membres ou des paresthésies (fourmillements). Seul le maintien d’un axe cou-tronc-jambe rectiligne permet d’éviter l’aggravation des lésions. Tout moyen de transport à plat est à envisager (la planche de surf, un panneau de signalisation, etc.).

collier cervical


Pour le cou, vous pouvez fabriquer une attelle de fortune avec un journal ou une attelle de sam splint (encore ! eh oui ce produit est vraiment pratique).

collier cervical improvisé

Les côtes
Le seul traitement efficace est d’arrêter de respirer ! En pratique, une fracture de cote fait mal pendant 1 mois, une contusion pendant 10 jours. L’immobilisation par bandage du tronc peut être utilisée mais ce n’est vraiment pas très efficace. Il convient évidemment d’arrêter l’activité si la douleur est trop forte. Si le traumatisme s’accompagne d’un essoufflement important ou pire des crachats ou toux sanglante, le poumon est sans doute lésé. L’évacuation est alors nécessaire.

La clavicule
Située juste sous la peau, le risque est une lésion cutanée. Pour soulager et éviter une fracture ouverte, il est possible de fabriquer une immobilisation avec un bandage en forme de 8. Le principe est de maintenir l’individu au garde à vous !

anneau devant

anneau derrière

En résumé, un traumatisme doit être géré dans le calme, ne jamais oublier l’effet bénéfique de l’immobilisation. Il faut prendre le temps de bien bloquer le membre. Mais l’essentiel est de vous souhaiter de ne jamais avoir besoin d’utiliser ces conseils…

Présentation de l’attelle de sam splint
Il s’agit d’une attelle légère composée d’une bande aluminium enveloppée par 2 plaques de mousse. Malléable à souhait, elle devient rigide lorsqu’un angle aigu est imprimé sur la plaque en alu. Fournie avec un schéma explicatif, les photos ci-contre montrent quelques possibilités d’immobilisation.

attelle sam splint

Son poids (130g env.) est un atout qui lui permet de trouver sa place dans toutes les pharmacies de voyage. Elle est vendue dans les magasins de matériel de montagne et de secours spécialisé (environ 15 à 30 €).

sam splint

(1) Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien
(2) Pour les noms, on distingue la DCI (dénomination commune internationale) : le nom de la molécule (souvent utilisé pour les génériques), et le nom commercial pour le nom du médicament (mentionné en italique dans l’article).
(3) L’Institut de Formation et de Recherche en Médecine de Montagne propose, entre autres, des formations théoriques et pratiques adressées aux professionnels et au grand public pratiquant en milieu hostile (montagne, expéditions, etc.), ainsi qu’une abondante documentation en ligne accessible à tous, gratuite, claire et illustrée.

Pour la doc et les contenus et dates des formations, voir : www.ifremmont.com

À noter les ouvrages suivants du Dr Emmanuel Cauchy à lire avant le voyage et à avoir sur soi pendant (surtout le premier, le format s’y prête parfaitement) :

  • Petit guide médical pour le voyage (du mal de gorge à la blessure grave, randonnée, trekking, montagne), éd. Edimontagne
  • Petit manuel de médecine de bord, et Petit Manuel de Médecine de montagne, éd. Glénat.

Ainsi que l’ouvrage du Dr Isabelle Philippe :

  • Guide médical des espaces sauvages (manuel de médecine pratique pour le sport et le voyage), éd. Olizane.

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